別記様式第５の４（別紙）（第19条関係）
指定法人事業実施計画書
１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容 計画の柱
業 種 従業員数 資 本 金
事業内容
２．事業の実施場所
３．指定法人事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間
①指定事業者事業実施計画期間
平成○年○月○日～平成△年△月△日
②希望する指定の有効期間 平成△年△月△日まで
４．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若しくは建設（以下
「設備投資」という。）に関する計画
（１）指定法人事業実施計画期間全体における設備投資予定額 総計００.０百万円
（２）年度別内訳
（イ）○○年度
（ⅰ）設備投資予定額 小計００.０百万円
（ⅱ）内訳
設備名 設置予定地 取得予定 年月日
取得予定
価額 用途 事業内容
設備名 設置予定地 取得予定 年月日
取得予定
価額 用途 事業内容
（ロ）○○年度
（ⅰ）設備投資予定額 小計００.０百万円
（ⅱ）内訳
設備名 設置予定地 取得予定 年月日
取得予定
価額 用途 事業内容
５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計画
（１）指定法人事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額 総計００.０百万円
（２）年度別内訳
（イ）○○年度
（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額 小計００.０百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先見込 見込額 資金調達方法見込
（ロ）○○年度
（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額 小計００.０百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先見込 見込額 資金調達方法見込
６．東日本大震災の被災者である労働者の雇用及び当該労働者に対して支給する給与等に関する計画
（１）指定法人事業実施計画期間全体における雇用予定者数 総計○○人
（２）（１）の雇用者に対して支給する給与等の支給予定額 総計００.０百万円
（３）年度別内訳
（イ）○○年度
（ⅰ）雇用予定者数 小計○○人
（ⅱ）給与等の支給予定額 小計００.０百万円
（ⅲ）内訳
事業所所在地 予定雇用者数 給与等の支給予定額
（ロ）○○年度
（ⅰ）雇用予定者数 小計○○人
（ⅱ）給与等の支給予定額 小計００.０百万円
（ⅲ）内訳
事業所所在地 予定雇用者数 給与等の支給予定額
